Falsche Infusion: Zwei Fehler führten zum Tod

Im Landeskrankenhaus Kirchdorf/Krems wurde einem Patienten (61) die falsche Infusion verabreicht.
Im Landeskrankenhaus Kirchdorf/Krems wurde einem Patienten (61) die falsche Infusion verabreicht.Bild: iStock

Im Landeskrankenhaus Kirchdorf/Krems wurde einem Patienten (61) die falsche Infusion verabreicht – er starb daraufhin. Doch: Wie kam's zu der Verwechslung?

Es waren mindestens zwei Fehler, die passiert sind!

Wie berichtet, war einem 61-jährigen Patienten im Landeskrankenhaus in Kirchdorf/Krems (OÖ) eine falsche Infusion verabreicht worden. Er war mit einer Herzrhythmusstörung eingeliefert worden, kam auf die Intensivstation.

Dort wurde ihm anstatt des Medikaments "Kalium/Magnesium spezial" vom Pfleger eine Calciumchlorid/Magnesiumchlorid-Infusion gesetzt. Ein Medikament, das gar nicht direkt verabreicht werden darf, sondern eigentlich nur für die Blutwäsche eingesetzt wird, wie die gespag (Betreiber des Krankenhauses) am Freitag erklärte. Das Medikament wäre selbst für einen gesunden Menschen tödlich.

Doch: Wie konnte es zu der tragischen Verwechslung kommen?

Normalerweise würden die beiden Medikamente in zwei unterschiedlichen Räumen aufbewahrt werden, so die gespag. Aber offenbar hatte es ein Pfleger im Medikamentenraum falsch einsortiert (Fehler 1). Und dann hat auch der diensthabende Pfleger das Medikament, das dem Patienten verabreicht wurde, nicht kontrolliert (Fehler 2).

Als der Irrtum festgestellt wurde, versuchten die Ärzte zwar noch, den Patienten zu retten. Aber: Es war bereits zu spät. In der Nacht versagten aufgrund der Medikamentenverwechslung bei dem Patienten die Nieren, er musste künstlich beatmet werden. Sein Zustand verschlechterte sich. Er wurde schließlich nach Wien ins Krankenhaus geflogen. Dort starb er am Dienstag.

Erste Maßnahmen, damit Fehler nicht noch einmal passiert

Damit so ein Fehler nicht noch einmal passiert, hat die gespag bereits umfassende Sofortmaßnahmen eingeleitet: "Zum einen haben wir beim Medikament Calciumchlorid/Magnesiumchlorid sofort auf kleinere Gebindegroßen (50ml statt 250 ml-Gebinde) umgestellt, um die Unterscheidbarkeit zwischen den Medikamenten zu verbessern", so gespag-Vorstand Dr. Harald Geck. Zum anderen seien alle Krankenhausleitungen der gespag uber den Fall in Kenntnis gesetzt und angewiesen worden, alle Mitarbeiter/innen erneut zu sensibilisieren, jedes Medikament vor Verabreichung intensiv zu prufen, so der Vorstand.

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Kirchdorf an der KremsGood NewsOberösterreichLisa Totzauer

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