Eine Routinebehandlung endete für Aylin S. (Name geändert) in der Notaufnahme der Klinik Hietzing: Die 25-jährige Wienerin hatte am 21. Juli um 15.45 Uhr aufgrund ihrer chronischen Eisenmangel-Anämie einen Termin für eine Eiseninfusion in einer Arztpraxis in Wien-Meidling.
Trotz des vereinbarten Termins musste sie zunächst rund 40 Minuten warten. Anschließend versuchte ein Medizin-Student – die Ordination ist eine anerkannte Lehrpraxis der Ärztekammer – den Venenzugang zu legen: "Nach einem erfolglosen Versuch übernahm schließlich eine Ärztin und legte den Venenzugang", erzählt ihr Schwager Ömer C. (Name geändert).
Vor einer Eiseninfusion wird üblicherweise zunächst eine Kochsalzlösung (Natriumchlorid) verabreicht, um den Venenzugang zu überprüfen und die Vene zu spülen. Und genau hier passierte ein folgenschwerer Fehler: Der Student hatte versehentlich die Wundspül-Lösung Prontosan statt der Kochsalzlösung an den Venenzugang angeschlossen – die Behälter sehen fast identisch aus. Ohne das Mittel noch einmal zu kontrollieren, spritzte die Ärztin daraufhin die Wundspül-Lösung in die Vene.
"Unmittelbar nach Beginn der Verabreichung verspürte meine Schwägerin ein starkes Stechen und Brennen in der Vene und einen salzigen Geschmack im Mund. Sie machte wiederholt deutlich, dass es ihr nicht gut geht. Nach ihrer Schilderung wurde ihr zunächst erklärt, dass diese Beschwerden normal seien. Wenige Augenblicke später verschlechterte sich ihr Zustand dramatisch. Sie schrie vor Schmerzen und erklärte, dass sie plötzlich immer weniger sehen könne", berichtet Ömer C.
Erst danach soll die Ärztin über den Zustand von Aylin S. verständigt worden sein: "Kurz darauf verlor die 25-Jährige das Bewusstsein. Gegen 16.40 Uhr wurde die Rettung verständigt und sie wurde in ein Krankenhaus eingeliefert. Dort wurde sie notfallmedizinisch versorgt, umfassend untersucht und zur Überwachung stationär aufgenommen. Sie musste eine Nacht im Krankenhaus verbringen", erzählt ihr Schwager.
Prontosan ist eine Wundspül-Lösung zur Reinigung von akuten und chronischen Wunden. Laut Hersteller darf das Präparat nicht injiziert werden, sondern ist ausschließlich zur äußeren Anwendung bestimmt.
Welche Folgen eine versehentliche intravenöse Verabreichung haben kann, hängt von der Menge und dem Gesundheitszustand des Patienten ab. So können etwa akute Reaktionen wie Krampfanfälle, Bewusstlosigkeit, Atemnot, Blutdruckabfall, Herz-Kreislauf-Probleme (bis zum Herzstillstand) oder allergische Reaktionen auftreten.
Laut Patientenbrief der Klinik Hietzing erlitt auch Aylin S. einen Krampfanfall und war drei Minuten lang bewusstlos. Im Krankenhaus wurden unter anderem Laboruntersuchungen, EKG, EEG sowie eine neurologische Begutachtung durchgeführt. Zum Glück konnten keine Schäden festgestellt werden.
Aus einer internen Dokumentation, die "Heute" vorliegt, geht hervor, dass das Praxispersonal rasch reagiert hat. Zwei Ärzte versuchten, Aylin S. zu stabilisieren und verabreichten ihr Kochsalz- sowie Ringer-Laktat-Lösungen. Auch die Rettung wurde gleich verständigt, die wiederum die Vergiftungszentrale kontaktierte.
Aylin S. ist nach dem Vorfall traumatisiert, möchte darüber nicht mehr sprechen und auch die Praxis nicht mehr betreten. Für sie und ihre Familie bleiben zahlreiche Fragen offen, etwa wie es zu einer derartigen Verwechslung kommen konnte und wer die medizinische Verantwortung dafür trägt.
"Wir hoffen auf eine lückenlose und unabhängige Aufklärung. Mit der Veröffentlichung dieses Vorfalls möchten wir nicht vorschnell über einzelne Personen urteilen. Unser Anliegen ist vielmehr, auf mögliche Sicherheitsmängel aufmerksam zu machen und dazu beizutragen, dass vergleichbare Vorfälle künftig verhindert werden", meint Ömer C.
Die Familie überlegt nun rechtliche Schritte, auch ein Termin mit dem Wiener Patientenanwalt Gerhard Jelinek ist vereinbart. Dieser empfiehlt Patienten, sich bei einem vermuteten Behandlungsfehler so rasch wie möglich an die Wiener Pflege- und Patientenanwaltschaft (WPPA) zu wenden.
"Damit wir die Beschwerde prüfen können und etwaige Schadenersatzforderungen für die Patient*innen geltend machen können – kostenlos und außergerichtlich. Auch hinsichtlich der allgemeinen Patient*innensicherheit ist es uns möglich, bei derartigen Vorwürfen eine behördliche Ordinationsbegehung anzuregen", meint Jelinek zu "Heute".
"Heute" hat zudem die betroffene Arztpraxis mit den Vorwürfen konfrontiert und um eine Stellungnahme ersucht. "Zum gegenwärtigen Zeitpunkt werden wir – aufgrund des Datenschutzes und der Persönlichkeitsrechte aller Beteiligten – keine öffentliche Stellungnahme abgeben. Wir stehen mit den Angehörigen von Frau S. in engem Austausch und beantworten alle relevanten Fragen. Wir sind sehr erleichtert, dass es Frau S. nach derzeitigem Stand gut geht. Aktuell widmen wir uns voll und ganz der Aufarbeitung des Vorfalls, sowie der sorgfältigen Reevaluation und Optimierung unserer Prozesse", wird erklärt.
